时政要闻
医保动态
FUND SUPERVISON
飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。飞行检查有三方面特点：一是"以上查下、交叉互查"。由被检查地方的上一级医保行政部门组织，采取下查一级、不同行政区域交叉互查的方式开展，检查更加客观公正。二是专业化程度较高。飞行检查由医保、财政、卫生健康、中医药等多部门联合组织，同时开展医保、医疗、财务、信息等多个条线的监督检查，"穿透式" "深入式"程度更高。三是检查规模化集中化。飞行检查组内分政策、医疗、财务、信息等工作小组，各小组间既各有分工又密切协作，实现区块化、规模化集中化检查，工作效率更高。
一是坚持地域广覆盖。飞行检查将实现全国各省全覆盖，并进一步增加抽查城市范围。原则上每个省抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，各省省会城市必查。
二是坚持机构类型全覆盖。每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。
三是首次开展"回头看"。今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行"回头看"。
一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。
一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品"进、销、存"票据和账目。
三是针对"回头看"的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。
PRODUCT DEVELOPMENT
围绕医疗保障基金的使用、规范和安全进行创新与深度研究，以用户需求为基础，充分理解并满足不同客户的各种需求，在研发过程中，基于多年行业经验确保研发思维的灵活性与创新性，汇集人工智能、数智化等信息化技术，不断的持续学习和进步。
重点检查分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目等行为
重点查处诱导参保人员住院、挂床住院、体检式住院、虚构医药服务项目、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡、串换药品、重复收费等行为
检查三定方案、内控制度的完善度，经办岗位职责、审核流程，两定机构的日常检查、稽核和年终考核，医保基金的审核及支出，医保系统的使用等
01
重点聚集：一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击；二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为；三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠
02
120项细分规则：药品限工伤/生育保险、药品限适应症、药品限最大支付天数/开药量、药品超限定病种目录范围使用、药品超限定病种目录范围使用、医疗服务项目限适应症、医疗服务项目重复收费、无指征检验检查/治疗、医疗服务项目限频次、进销存异常、分解住院、无指征/低标准入院、超说明书用量开药、门诊统筹、药品供应核查、DGR核查、DIP核查、舆情规则监测等
03
大数据筛查与监管：组织定点医药机构对照问题清单先行开展自查自纠，发挥主体作用，压实主体责任，自主发现问题并认真及时整改到位;强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线
04
服务成效：提升医院医保精细化的管理水平，规范医院的诊疗和收费行为，减少医保基金不合理的支出，有效缓解群众看病贵的问题，提升医保内控管理和绩效管理；规范医疗机构服务行为，患者就医行为，避免重复检查、不合理用药等行为，减轻患者的经济负担，提高监管效率和水平，减少医保基金的流失，维护医保基金安全
重点检查资质、财务、病历、执业许可证、系统台账、就诊处方、门慢门特开药、分解收费、重复收费、不合规收费、不合理治疗等违规行为
重点检查药品串换、空刷盗刷医保卡、执业药师/药师在岗、药品进销存、诱导使用医保卡购买生活用品，处方药无处方售卖等违规行为
CORE TECHNOLOGY
协助全国各省级、市级、县级医疗保障局、医保经办机构、公立/非公立医疗机构、定点药店、诊所、社区服务中心等机构开展医保基金全覆盖飞行检查、医保专项检查、日常医保稽核、自查自纠、大数据筛查、系统智能自动审核等相关医保第三方服务，全国业务覆盖达80%以上
是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、诊疗规范、医药学知识、医保信息业务编码、管理规范、药品说明书、临床路径等相关知识
是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。分为政类、管理类、医疗类三类。其中医疗类规则包括药品、医疗服务项目、医用耗材合理使用类三个子类目
经办机构通过智能审核和监控,规范定点医药机构服务行为,对上传的医保基金结算单据进行审核，对"明确违规"费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付
根据国家医保政策要求，不定期开展两定机构的飞行检查工作，其形式包括全覆盖检查和专项检查，现场检查包括人员资质、采购验收、储存管理、医疗卫生专项监督检查，执法检查，确保两定机构的运作符合法律法规要求，保障医疗服务的质量和安全
PRODUCT INTRODUCTION
以国家两库建设标准为基础建立完善、精准、高效的全国知识库和规则库，通过医保智能监管与审核系统发现定点医药机构的疑似违法、违规，助力医保基金的使用和监管，为基金安全提供重要的数据支撑
事先不通知被检查部门实施的现场检查，是医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查
利用大数据技术和方法对海量数据进行分析从中筛选出与特定目标相关的信息的过程。这一过程涉及到数据预处理、特征提取、模型选择和结果评估等多个环节，需要运用多种技术和方法进行处理
基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量,以及海量的结算数据，手工审核、人工监管无法适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代基金监管的重要手段
是否违规办理医保待遇、支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构医保费用等，以及政务事项“跨省通办”业务办理与审核是否落实，异地就医管理服务协同响应办理是否高质高效等，业务系统权限设置是否合理与定期清理，经办事项操作是否规范等
建立专门的自查自纠工作组织，明确工作责任和流程;制定具体的工作计划和标准，明确检查周期和内容要求;开展内部培训，提高医护人员对医保政策的了解和遵守意识;建立健全的档案管理体系，便于查阅和核实资料;定期开展自查自纠工作，及时发现和解决问题
智能审核监控：审核全面覆盖，不仅能对虚假诊疗、虚假住院、挂床住院等较常发生的医保基金违规情形加以识别防范，而且能对分解住院、高套编码、费用转嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸显的违规行为进行有效监管，实现对统筹区全域所有定点医药机构数据的清洗与审核
医保专项飞行检查
医保基金日常稽核
专家咨询现场服务